相关定义

• 脑小血管病（CSVD）：各种病因累及脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉导致的临床、影像学和病理综合征
• 认知功能障碍（CI）：以获得性、持续性认知功能损害为核心，可伴精神行为异常的综合征，按严重程度分为主观认知功能下降、轻度CI、痴呆
• CSVD相关CI（CSVD-CI）：CSVD引起的血管性认知障碍，常累及注意力、加工速度和执行功能，记忆任务受损相对较轻
• 中医学范畴：属“痴呆”“呆病”“健忘”范畴

发病与病因病机

疾病分型与影像学表现

• 病因学分型：小动脉硬化型、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、其他遗传性CSVD、炎症或免疫介导的小血管病、静脉胶原病、其他小血管病
• 特征性影像学改变
  • 推测为血管源性的腔隙：MRI弥散加权成像见3~15mm高信号病灶，可导致执行功能减退为主的认知下降
  • 近期皮质下小梗死：穿支动脉供血区新发腔隙性梗死，急性期轴位直径<20mm，可表现为经典腔隙综合征
  • 推测为血管源性的脑白质高信号：T2或T2-FLAIR序列呈高信号，可导致执行功能减退、信息处理速度减慢
  • 脑微出血：T2*GRE或SWI序列见局灶信号缺失，数量≥3个与痴呆、血管性痴呆相关
  • 血管周围间隙：直径常<3mm，沿血管走行，扩大可使血管性痴呆风险增加4倍以上
  • 脑萎缩：脑体积减少，不同区域萎缩对应不同认知域下降

中医病因病机

• 病位在脑，与心、肝、脾、肺、肾功能失调相关
• 病性以肝肾亏虚为本，痰瘀阻络为标
• 基本病机：肾虚、痰浊、血瘀；肾精亏虚为根本，痰瘀内阻为发病基础，痰瘀化热生风致病情波动，浊邪酿毒致病情加重

诊断

疾病诊断标准

• 需同时满足：证实存在CI、证实存在CSVD、确定CSVD为CI主要致病因素

认知功能评估量表

• 总体认知功能评估：简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表、VCI神经心理评估草案
• 认知亚项评估：对应记忆力、注意力/执行功能、语言功能、视空间结构功能选择对应专项量表
• 日常生活能力评估：日常生活能力量表、社会功能问卷

中医证候要素诊断

• 核心症状：言谈无序、易遗忘、注意力不集中、计算力下降、反应迟钝、兴趣减退、肢体笨拙、步态异常等
• 主要证候要素：气虚、血瘀、痰、阴虚、阳虚、火；初期以气虚、痰、血瘀多见，后期以气虚、阳虚、血瘀、痰浊多见
• 常见证型
  • 气虚血瘀证：《血管性认知障碍中医证候要素量表》气虚、血瘀得分均≥10分
  • 痰瘀互阻证：量表中痰、瘀血得分均≥10分
  • 阴虚火旺证：量表中阴虚、火得分均≥10分
  • 肾虚血瘀证：量表中阳虚和血瘀或阴虚和血瘀得分均≥10分

中西医结合治疗

生活方式干预

• 常规健康生活方式：戒烟限酒、健康饮食、坚持体育锻炼、充足睡眠、保持心情舒畅、提升教育程度
• 中医适宜技术：太极拳、八段锦有助于疾病预防，改善认知功能

血管性危险因素及伴发疾病控制

• 积极控制高血压、糖尿病等血管性危险因素，治疗原发血管疾病
• 综合干预（合理膳食、运动、认知训练、危险因素控制）可能改善认知功能，延缓认知下降

抗痴呆药物治疗

• 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、NMDA受体拮抗剂（美金刚）可改善认知功能
• 丁苯酞可改善皮层下血管性认知障碍患者认知功能，安全性可接受

中药治疗

• 气虚血瘀证
  • 中成药：银杏叶片、银杏叶胶囊、通心络胶囊、银杏酮酯分散片/滴丸，按推荐剂量服用3~6个月，注意禁忌人群
  • 中药汤剂：通窍活血汤，服用3个月后评估认知功能
• 痰瘀互阻证：口服复方苁蓉益智胶囊，每次1.2g，每日3次，服用6个月
• 阴虚火旺证
  • 天智颗粒：每次5g，每日3次，服用3个月，低血压及孕妇禁用
  • 养血清脑颗粒/丸：颗粒每次4g或丸剂每次2.5g，每日3次，服用3个月，低血压、孕妇及过敏体质慎用
• 肾虚血瘀证：口服加味地黄饮，服用3个月后评估认知功能

非药物疗法-针刺

• 应用建议
  • 可作为中西医结合治疗辅助干预手段，认知功能改善可能有一定获益
  • 现有研究样本量小、设计不严格、偏倚风险高、证据级别低，建议在规范西医治疗基础上结合患者情况个体化应用
• 选穴方案
  • 主穴：百会、神庭、四神聪、印堂、太溪、悬钟、本神
  • 配穴：瘀血阻络配内关、膈俞；痰浊闭窍配丰隆；气血不足配足三里、气海
  • 头针法：顶中线、顶旁线
• 操作要求：毫针刺，虚补实泻，头部穴位间歇捻转行针或加用电针
• 注意事项
  • 针具严格消毒或使用一次性针具
  • 空腹、惧针者慎用，防止晕针
  • 身体极度虚弱、大汗、大出血、病情危重者（急救除外）不宜针灸
  • 操作时充分沟通，观察患者反应，掌握耐受程度，过程中加强巡视，及时处理意外

护理调摄

• 总体原则
  • 照料者、患者及社会各界形成互动协作，优化资源配置，提供充分支持
  • 采用中西医药物、非药物疗法、健康生活方式干预结合的集成健康促进方案，改善认知功能，提高生活质量
  • 需在长时程监控基础上实行综合干预，结合生活方式调理、认知康复、社会支持等多种手段
• 具体健康促进内容
  • 起居规律，保证睡眠质量
  • 控制血脂、血压、血糖，避免脑外伤和煤气中毒
  • 保持豁达乐观心态，避免精神刺激
  • 饮食清淡，结合体质制定膳食方案，饥饱适宜，戒烟限酒，多食蔬菜、鱼肉、坚果
  • 坚持体育锻炼，可选太极拳、八段锦、慢跑等12项，每次3040min
  • 穴位按摩：可选百会、四神聪等穴位，每穴约5min
  • 加强认知活动：可选读报、下棋等，每次40~60min
  • 积极参加社交活动
  • 适当参与娱乐活动

共识总结

• 核心内容：围绕CSVD-CI定义、诊断、中医辨证及中西医结合干预策略形成推荐意见，为临床规范化诊疗提供参考
• 现有局限
  • 高质量临床研究较少，部分中医药及非药物疗法证据等级偏低
  • 不同研究的诊断标准、证候分型、干预方案和结局指标不统一，相关疗效及临床获益需进一步验证
• 未来研究方向
  • 开展多中心、大样本、设计规范的随机对照试验
  • 建立统一的疗效评价体系，加强中医证候、生物标志物及影像学指标的综合研究，不断完善更新共识